使用(yòng)三级汉字个人声明

由于新(xīn)生儿姓名中“      ”属于规范汉字表中三级汉字，工作人员已充分(fēn)告知使用(yòng)三级汉字可(kě)能(néng)影响户籍登记、以及其它用(yòng)途的通用(yòng)性风险，本人已知悉，坚持要求使用(yòng)该汉字，风险自担。

                      新(xīn)生儿母亲（摁手印）：

                       年     月     日